교부신청서 서식

Ⅴ

	공간조성 사업
서식 1. 공모사업비 교부신청서 서식 2. 사업 실행계획서 서식 3. 청렴 이행서약서 서식 4. 계좌입금 청구서 서식 5. 회계교육 수강확인서 서식 6. 개인정보 제3자 제공 동의서

<서식 1> 공모사업비 교부신청서

주민제안 공모사업(공간조성) 교부신청서

사업관리번호	GM-2023-00-SA-□□□-□□□

※ 신청인 기입 사항 아님

공동체명

설립연월

※ 단체 최초 설립일 기재

00년 00월

소재지

주소

※ 우편번호, 세부 주소(도로명)까지 기재

(□□□□□)

대표연락처

(이메일)

구성원수

총  명(남  , 여  )

온라인 정보

※ 단체 홈페이지, 유튜브 등

추진사업명

※ 공동체별 자체 사업명 기재

사업기간

2024.  .  . ~  .   .

주 활동분야

※ 최근 단체가 가장 많이 활동하는 영역을 기준으로 한 개만 표기

□ 복지/돌봄/나눔 □ 문화예술/관광/체육 □ 기후/환경/생태 □ 교육/학술연구

□ 자원봉사/기부 □ 권리보호(아동/여성/가족/이주민/소수자 등)

□ 안전(주택/교통/재난 등) □ 보건/의료/건강

□ 경제활동(도소매업/유통/농수축산업/사회서비스 등)  □ 친목도모

□ 기타(                        )  ※ 세부활동 구체적으로 기입

활동이력

※ 중앙정부, 경기도, 시·군 공모사업 지원을 받은 경우 기록(2020년 1월 1일 이후)

사업기간	발주기관	사업명	예산총액(천원)
0000.00 – 0000.00
0000.00 – 0000.00
0000.00 – 0000.00

보조금

교부신청액

000 천원(총사업비 : 천원 / 자부담 : 천원)

첨부서류

※ 세부사업 실행계획서, 청렴 이행서약서, 법인등록증 · 고유번호증 사본, 보조금통장 및 카드 사본 등

공동체명

OOOOOO    공동체 직인

대표자

(인)

예금은행

계좌번호

「경기도 지방보조금 관리 조례」에 따라 보조금을 교부 신청합니다.

2024년   월   일

오 산 시 장  귀 하

<서식 2> 사업 실행계획서

1. 사업 실행계획서 (견적서 포함)
1) 주민 참여 계획
2) 사업 추진 계획
사업명	일정	사업내용(공사내용 및 자산취득 계획)
3) 공간조성 후 활용 계획

2. 보조금 비목별 예산계획
비목	금액	세부내역 및 산출기초
합 계

3. 자부담 비목별 예산계획
비목	금액	세부내역 및 산출기초
합 계

<서식 3> 청렴 이행서약서

보조사업 청렴 이행서약서

(사업명 :                       )

위 지방보조사업과 관련하여 오산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 오산시에서 요구하는 청렴활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 오산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방보조금법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정 등(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20  .   .   .

단체명 :                          대표자:                   (서명)

<서식 4> 계좌입금 청구서

계좌입금 청구서

○ 사 업 명 :

○ 청 구 액 : 금           원(              원정)

○ 은 행 명 :

○ 계좌번호 :

○ 예 금 주 :

상기 금액을 ( 보  조  사  업  명 ) 보조금으로 청구합니다.

※ 별첨  : 교부받을 보조금 전용 계좌통장 사본(통장잔고 확인 필요) 1부

년      월      일

신 청 자 : ○ ○ ○ (단체명)    1

대 표 자 : ○ ○ ○          (인)

오 산 시 장  귀하

<서식 5> 회계교육 수강확인서

회계교육 수강확인서

2024년 마을공동체 주민제안 공모사업 회계교육을 수강

하였으며, 마을공동체 주민제안 공모사업 회계 기준을

충분히 이해하고 책임질 것을 확인합니다.

시‧군 명 : 오산시

사업분야 : 공간조성 사업

공동체명 :

2024.    .    .

회계교육 수강자 이름  1.            (서명)

2.            (서명)

<서식 6> 개인정보 제3자 제공 동의서

개인정보 제3자 제공 동의서

(공동체명 :                )

관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조

■ 제 3자 정보 제공 동의

경기도 마을공동체사업 운영 및 정책 수립, 통계 처리, 조사 연구, 경기도 마을공동체 데이터 아카이브 자료 갱신 및 운영을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 경기도, 경기도마을공동체지원센터, 위의 목적을 달성하기 위해 협력하는 연구 조사 및 데이터 관련 기관

○ 제공 목적

- 경기도 마을공동체사업 운영 및 정책수립을 위한 통계처리, 기초조사, 연구, 경기도마을공동체 데이터 아

카이브 데이터 갱신

○ 제공하는 개인정보의 항목

- 교부신청서 내 공동체명, 설립연월, 소재지 주소, 온라인 정보, 사업명 및 내용, 사업기간, 주활동분야,    활동이력, 교부신청액, 대표자 및 구성원명

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 목적 달성시 까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 위의 개인정보 제공에 대한 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 지원사업의 교부신청에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함                  □ 동의하지않음

	공동체활동 사업
서식 1. 공모사업비 교부신청서 서식 2. 사업 실행계획서 서식 3. 청렴 이행서약서 서식 4. 계좌입금 청구서 서식 5. 회계교육 수강확인서 서식 6. 개인정보 제3자 제공 동의서

<서식 1> 공모사업비 교부신청서

주민제안 공모사업(공동체활동) 교부신청서

사업관리번호	GM-2023-00-SB-□□□-□□□

※ 신청인 기입 사항 아님

공동체명

설립연월

※ 단체 최초 설립일 기재

00년 00월

소재지

주소

※ 우편번호, 세부 주소(도로명)까지 기재

(□□□□□)

대표연락처

(이메일)

구성원수

총  명(남  , 여  )

온라인 정보

※ 단체 홈페이지, 유튜브 등

추진사업명

※ 공동체별 자체 사업명 기재

사업기간

2024.  .  . ~  .   .

주 활동분야

※ 최근 단체가 가장 많이 활동하는 영역을 기준으로 한 개만 표기

□ 복지/돌봄/나눔 □ 문화예술/관광/체육 □ 기후/환경/생태 □ 교육/학술연구

□ 자원봉사/기부 □ 권리보호(아동/여성/가족/이주민/소수자 등)

□ 안전(주택/교통/재난 등) □ 보건/의료/건강

□ 경제활동(도소매업/유통/농수축산업/사회서비스 등)  □ 친목도모

□ 기타(                        )  ※ 세부활동 구체적으로 기입

활동이력

※ 중앙정부, 경기도, 시·군 공모사업 지원을 받은 경우 기록(2020년 1월 1일 이후)

사업기간	발주기관	사업명	예산총액(천원)
0000.00 – 0000.00
0000.00 – 0000.00
0000.00 – 0000.00

보조금

교부신청액

000 천원(총사업비 : 원 / 자부담 : 원)

첨부서류

※ 세부사업 실행계획서, 청렴 이행서약서, 법인등록증 · 고유번호증 사본, 보조금통장 및 카드 사본 등

공동체명

OOOOOOO   공동체 직인

대표자

인

예금은행

계좌번호

「 경기도 지방보조금 관리 조례」에 따라 보조금을 교부 신청합니다.

2024년   월   일

오 산 시 장  귀 하

<서식 2> 사업 실행계획서

1. 사업 실행계획서
1) 주민 참여 계획
2) 사업 추진 계획
사업명	일정	사업내용(사업대상, 사업장소, 프로그램 및 활동내용 등)
		‣ 사업대상 / 참가인원 : ‣ 사업장소 : ‣ 프로그램 :
3) 사업 추진시 기대효과

2. 보조금 비목별 예산계획
비목	금액	세부내역 및 산출기초
합 계

3. 자부담 비목별 예산계획
비목	금액	세부내역 및 산출기초
합 계

<서식 3> 청렴 이행서약서

보조사업 청렴 이행서약서

(사업명 :                       )

위 지방보조사업과 관련하여 오산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 오산시에서 요구하는 청렴활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 오산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방보조금법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정 등(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20  .   .   .

단체명 :                          대표자:                   (서명)

<서식 4> 계좌입금 청구서

계좌입금 청구서

○ 사 업 명 :

○ 청 구 액 : 금           원(              원정)

○ 은 행 명 :

○ 계좌번호 :

○ 예 금 주 :

상기 금액을 ( 보  조  사  업  명 ) 보조금으로 청구합니다.

※ 별첨  : 교부받을 보조금 전용 계좌통장 사본(통장잔고 확인 필요) 1부

년      월      일

신 청 자 : ○ ○ ○ (단체명)    1

대 표 자 : ○ ○ ○          (인)

오 산 시 장  귀하

<서식 5> 회계교육 수강확인서

회계교육 수강확인서

2024년 마을공동체 주민제안 공모사업 회계교육을 수강

하였으며, 마을공동체 주민제안 공모사업 회계 기준을

충분히 이해하고 책임질 것을 확인합니다.

시‧군 명 : 오산시

사업분야 : 공동체활동

□ 1단계(씨앗기)    □ 2단계(성장기)    □ 3단계(열매기)

공동체명 :

2024.    .     .

회계교육 수강자 이름  1.            (서명)

2.            (서명)

<서식 6> 개인정보 제3자 제공 동의서

개인정보 제3자 제공 동의서

(공동체명 :                )

관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조

■ 제 3자 정보 제공 동의

경기도 마을공동체사업 운영 및 정책 수립, 통계 처리, 조사 연구, 경기도 마을공동체 데이터 아카이브 자료 갱신 및 운영을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 경기도, 경기도마을공동체지원센터, 위의 목적을 달성하기 위해 협력하는 연구 조사 및 데이터 관련 기관

○ 제공 목적

- 경기도 마을공동체사업 운영 및 정책수립을 위한 통계처리, 기초조사, 연구, 경기도마을공동체 데이터 아

카이브 데이터 갱신

○ 제공하는 개인정보의 항목

- 교부신청서 내 공동체명, 설립연월, 소재지 주소, 온라인 정보, 사업명 및 내용, 사업기간, 주활동분야,    활동이력, 교부신청액, 대표자 및 구성원명

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 목적 달성시 까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 위의 개인정보 제공에 대한 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 지원사업의 교부신청에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함                  □ 동의하지않음