<별지 제1호서식>

접수번호			접수일				처리기간: 60일
지역형 예비사회적기업 지정신청서
① 신청기업명 (신청기관명)						② 대 표 자
③ 연 락 처		☏ (FAX. )				④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태		1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
⑦ 지 정 유 형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형
⑧ 전 체 유 급 근로자수(A)		명		취약계층 근로자수(B)				명
				취약계층 고용비율(B/A)				%
⑨ 주된 사업내용
⑩ 업종
⑪ 사업분야		□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화･예술 □ 보육 □산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □기타
｢00000시(도) 사회적기업 육성 및 지원 조례｣ 제00조와 시행규칙 제00조에 따라 위와 같이 지역형 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 예비사회적기업 사업계획서[별지 제2호서식] 3. 사회적 목적 실현 실적을 확인할 수 있는 서류(별지 제2호의2~제2호의6서식) (해당기업만 제출) 4. 유급근로자 명부[별지 제2호의7서식] (해당기업만 제출) 5. 사업자등록증, 재무제표 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 (해당기업만 제출) 6. 정관･규약 등(해당기업만 제출) 7. 정보수집‧이용‧제공에 관한 동의서 8. 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서[별지 제2호의8서식] 9. 부처형 예비사회적기업 지정서(해당기업만 제출) 10. 사회적기업 기본과정, 노무 및 회계관리 이수확인증 11. 기타 광역자치단체장이 제출을 요청한 서류

<별지 제2호서식>

예비사회적기업 사업계획서
◈ 기업개요
기 업 명 (기 관 명)			대 표 자
소 재 지
연 혁
◈ 인증요건 충족계획
사회적목적유형 신청		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형 사회적 목적 실현방법에 따른 지정 유형을 기준으로 작성
조직형태		현재 조직형태 및 향후 사회적기업 인증시 조직형태 - 조직형태의 변경이 필요한 경우에는 변경계획 작성
근로자 고용계획		유급근로자 고용 계획(정규직 00명 등)
의사결정 구조		근로자 대표 및 이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획 - 이사회(운영위원회) 등 운영 계획
정관 (규약)		정관(규약) 제･개정 계획 - 의사결정구조, 종사자 규정 등 필수 기재사항 추가(개정) 계획
◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
1. 사업 목적 (사업의 필요성)		1-1 기업활동을 통해 실현하고자 하는 사회적 목적(소셜미션) : 사회적 목적 실현 계획(취약계층 고용 또는 서비스 제공 등) 1-2 해결하고자 하는 특정한 사회문제(사업필요성)
2. 사업 내용 (영업수입 확보방안)		2-1 구체적 사업내용 2-2 비즈니스 모델 및 수익창출 방안 2-3 생산제품 또는 서비스의 내용 2-4 핵심고객 및 판로 확보 방안 2-5 가격경쟁력 및 시장분석 등

◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
3. 사업 역량	3-1 사회적기업에 관심을 가지계 된 계기 : 해결하고자 하는 특정 사회문제에 관심을 가지계 된 배경 3-2 대표자 및 투입인력의 전문성 : 관련사업 수행 경험이나 학력 및 자격사항 3-3 사업 수행 관련 자원 확보 : 사업장 확보여부 및 확보계획 : 지역 자원 연계 방안 등
4. 사업 목표	4-1 연차별 매출규모 4-2 고용창출 계획 4-3 수익금의 사회적 목적 사용계획 4-4 추구하는 사회적 목적에 따른 정량적 실현 목표
◈ 지정이후 단계별 세부추진계획(구체적으로 작성)
1년차	(예시) 사업장(사업시설) 확보 및 인력 확충
2년차	(예시) 사회적기업 인증 준비 및 신청 사업장(지점) 추가 확보 근로자 추가 고용 계획
3년차	(예시) 사회적기업 인증 전환
◈ 기타 추진계획
연계기업, 기관 등 네트워크 형성계획을 포함하여 사회적기업 인증을 위해 추진하고자 하는 계획 등을 작성

* 해당기업의 사업내용을 이해할 수 있도록 상세히 작성(필요시 별지작성)

<별지 제2호의2서식>

사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호가목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의3서식>

일자리 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
근로자		전체근로자(A)			취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 근로자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의4서식>

지역사회 공헌형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사업지역			( )시/도 ( )시/군/구
지역 사회 공헌형 ㉮	일자리 제공		전체 근로자(A)					지역취약계층 근로자(B)		지역취약계층 근로자 비율(B/A)
			명					명		%
	사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)					지역취약계층 수혜자(B)		지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
			명					명		%
	지역취약계층 근로자 또는 수혜자		구분	연번		성명		생년월일		해당 취약계층
			근로자
			수혜자
	지역자원 연계현황		지역의 인적･물적 자원 활용
			지역주민의 소득･일자리 증대
지역 사회 공헌형 ㉯	지역의 사회 문제해결 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
지역 사회 공헌형 ㉰	사회적 목적 추구 조직에 대한 지원 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제3호 및 ｢사회적기업 육성법 시행규칙｣ 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류		지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류										수수료 없음
※ 비고 1. ʻʻ지역취약계층 근로자 또는 수혜자ʼʼ란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다.

<별지 제2호의5서식>

혼합형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
일자리 제공		전체 근로자(A)			취약계층 근로자(B)			취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명			%
사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명			%
취약계층 근로자 또는 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제4호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표							(서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 다른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류								수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

<별지 제2호의6서식>

창의․혁신형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
추구하는 사회적 목적과 그에 따른 사업추진실적을 구체적으로 기재 (관련 증빙서류는 별도 제출)		추구하는 사회적 목적 관련 사업 추진 실적
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호마목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
기초자치단체장 귀하
구비서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현 여부를 확인할 수 있는 서류 (해당하는 경우에만 제출합니다)		수수료 없 음

<별지 제2호의7서식>

유급근로자 명부

연번	근로자 성명	생년월일	성별	취약계층 유형 ①	입사일 ②	월 임금액 ③	주 근로시간 ④	고용형태 ⑤	직종 ⑥
1	홍○○	000.00.00	남	해당없음	00.00.00	2,000,000	40	기간제	사무직
2	박○○	000.00.00	여	결혼이민자	00.00.00	2,000,000	40	무기계약직	단순노무직
※ 작성방법 ① 아래 취약계층 유형 중 선택, 취약계층에 해당사항 없을 경우 ʻ해당없음ʼ으로 작성 - 취약계층 유형: 저소득자, 고령자, 장애인, 성매매피해자, 청년･경력단절여성, 북한이탈주민, 가정폭력피해자, 한부모가족보호대상자, 결혼이민자, 갱생보호대상자, 범죄구조피해자, 장기실직자, 수형자, 소년원생, 보호관찰청소년, 노숙인, 약물 등 중독자, 여성가장, 난민 ② 입사일: 근로계약서의 근로개시일(근로시작일) ③ 근로계약서 기준 월 임금액 작성, 시간급일 경우 최근 3개월 기준 월 평균 임금액 작성 ④ 1주 기준 평균 근로시간 작성(ex: 주 40시간, 주 30시간, 주 20시간 등) ⑤ 아래 근로계약 유형 중 선택 - 기간제 근로자: 근로계약기간을 정한 근로자(ex: 1년 계약 등) - 무기계약직 근로자: 기간의 정함이 없는 근로자(ex: 정규직 등) ⑥ 아래 직종 유형 중 선택 - 관리자, 전문직, 사무직, 서비스종사자, 판매직, 단순노무직

<별지 제2호의8서식>

노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서

• 예비사회적기업 지정요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성

• 허위로 작성할 경우에는 지정 취소 및 기 지원받은 보조금 전액환수 될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ, ʻ최저임금법ʼ을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ․ 매월 임금 정기 지급 ․ 최근 3개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ․ 주휴수당(일명 주차수당) 지급 ․ 최저임금 이상 임금 지급(2019년 시간급 8,350원, 월209시간 기준 1,745,150원) ․ 기타 근로기준법 및 최저임금법 준수사항
2	ʻ직업안정법ʼ ʻ파견법ʼ 등 노동관계법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로자 모두 4대보험에 가입하였음 ․ 4대보험 체납 없음 ․ 최근 3개월 이내 부당해고 하였거나 부당해고로 조사받는 등 위반사항 없음 ․ 노동청, 노동위원회 등에 법령 위반 등으로 신고･접수된 사항 없음 ․ 기타 노동관계법령 준수하고 있음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 식품위생법령 위반사항 없음 ․ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ․ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요	□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요	□예 □아니오
7	2018년, 2019년에 3회이상 예비사회적기업 지정심사 탈락한 사실이 있나요	□예 □아니오
8	마을기업, 부처형 예비사회적기업 또는 기초지자체 예비사회적기업 지정을 받은 사실이 있나요. * 해당사항 있을 경우 관련 지정서 사본 별첨 제출	□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

성명:	(서명 또는 인)

노동관계법령의 범위

1. ｢근로기준법｣

2. ｢최저임금법｣

3. ｢남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률｣

4. ｢임금채권보장법｣

5. ｢산업안전보건법｣

6. ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣

7. ｢노동조합 및 노동관계조정법｣

8. ｢교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

9. ｢근로자참여 및 협력증진에 관한 법률｣

10. ｢근로복지기본법｣

11. ｢건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률｣

12. ｢파견근로자보호 등에 관한 법률｣

13. ｢근로자퇴직급여 보장법｣

14. ｢공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

15. ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣

16. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣(제1장의 2의 적용과 위반사항 조치에 관한 업무에 한정)

<별지 제3호서식>

예비사회적기업 지정 신청기관 현장조사 및 검토보고서

1. 신청기업 개요

기 업 명	주식회사 ○○○○	대 표 자	홍길동
소 재 지	서울특별시 ○○구 ○○로 123길 12
담당자 /연락처	이몽룡 / 010-1234-5678	사업자 등록번호	123-81-12345
신청이력	해당없음	4대보험 가입여부	☑ 가입, □ 미가입
조직형태	1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인, □ 재단법인, □ 민법상 조합, ☑ 주식회사, □ 유한회사, □ 합자조합, □ 공익법인, □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합, □ 협동조합, □ 사회적협동조합, □ 협동조합연합회, □ 사회적협동조합연합회, □ 영농․영어조합법인, □ 농업․어업회사법인, □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
사회적 목적 실현유형	□ 사회서비스제공형 ☑ 일자리제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형
업종	음식 / 커피전문점, 디저트 전문점 제조업 / 원두, 더치커피, 베이커리 서비스 / 창업컨설팅, 가맹사업, 교육사업	근로자수	44명
사업분야	□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화 ․ 예술 □ 보육 □ 산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 ☑ 고용서비스 ☑ 제조 ☑ 유통 ☑ 기타
사업내용	커피전문점 운영, 음료 및 간식 제조판매, 장애인 고용 컨설팅

2. 예비사회적기업 지정 요건 현장조사 및 검토보고

지정 요건 검토		조사자 의견
① 조직형태 □충족 □미충족	확인사항	○ 조직형태의 종류 ○ 지점의 존재사항 및 포함 여부 ○ 실제 사업장 확보 및 운영 여부
	확인결과	○ 조직형태는 상법 상 회사(주식회사)로 확인 - 2010.8.26. 설립, 자본금 111백만원(등기사항전부증명서 확인) ○ 현장방문 확인결과 사업자등록증 소재지 주소에 사업장 운영확인 - 지점사업장 5개소 운영 확인(지점등기 및 사업자등록 확인)
② 유급근로자 □있음 □없음 (유급근로자가 있는 경우) □충족 □미충족	확인사항	○ 근로자 현황 및 실제 근로여부 ○ 4대 사회보험 가입, 근로계약, 임금 지급 여부 ○ 대표자의 배우자, 직계존비속, 임원 해당 여부
	확인결과	○ 고용보험 가입자 기준 근로자 44명 확인(신청 직전월 기준) - 근로시간 : 주30시간 24명, 주40시간 20명 ○ 4대 사회보험 가입 확인(4대 사회보험 가입자 명부 확인) - 근로계약서 작성 및 임금대장 상 급여지급 확인(이체내역 확인) ○ 근로자 중 대표자의 가족(배우자․직계존비속) 및 임원 없음 * 법인등본 확인, 근로자 주소지 비교 및 대표자 진술
③ 영업활동 수행여부 □충족 □미충족	확인사항	○ 사업개시 여부, 주된 사업 내용, 매출 등 발생 여부 * 매출실적이 필수요건은 아님
	확인결과	○ 장애인 고용 및 고용촉진을 목적으로 커피전문점 운영, 커피관련 제품 제조판매, 일반기업 대상 장애인 고용지원 컨설팅 서비스 제공 - 2010년 9월 13일 개업(사업자등록증 확인) - 2018년도(10.31까지) 매출액 1,095만원(재무제표, 매출장 확인)
④ 사회적 목적 유형 충족 여부 □충족 □미충족	확인사항	○ 사업계획서의 타당성 및 사회적 목적 실현 유형별 요건 충족 여부 (실적이 있는 경우)
	확인결과	○ 일자리제공형 요건 충족 - 취약계층 근로자 비율 48.4%(공고월 직전 3개월 평균) * 총 근로자 41.3명 중 취약계층 20명 * 장애인 17명, 탈북민 2명, 고령자 1명 - 취약계층 근로자 괜찮은 일자리 제공 여부 : 기간 정함 없는 근로계약, 최저임금 초과, 주 20시간 이상 근무 충족 - 고용조정 여부 : 공고월 직전 3개월 내 고용조정 사실 없음
⑤ 대표자에 관한 사항 □충족 □미충족	확인사항	○ 대표자 경력, 사회적경제 관련 교육 수강 여부 ○ 신청기업 외에 (예비)사회적기업 운영 여부 ○ 사회적기업 신청 목적(사회적 목적 실현 의지)
	확인결과	○ 대표자 경력에 관한 사항 - 대표자 홍길동, 1979년 출생. ○○대학 ○○학과 졸업 - 2016년 ○○상 수상 - 2018년 뷰티풀펠로우 선정 - 국제○○ 자격 보유 - 사회적기업 사이버 교육 수료(기본과정, 인사노무, 회계실무) ○ 신청기업 외에 (예비)사회적기업 운영 여부 - 해당사항 없음 ○ 사회적기업 신청 목적(사회적 목적 실현 의지) - 대학 재학 시 사회복지학을 복수전공하면서 장애인의 일자리 문제에 관심을 가지고 커피전문점 운영을 통해 장애인의 일자리를 창출하고자 법인을 설립함. - 현재 커피전문점 운영 확대보다 일반기업 대상 장애인 고용 컨설팅을 통해 사내 커피숍 운영을 통한 장애인 연계고용 지원 또는 직접고용 방법을 컨설팅하고 있음.
⑥ 정관 (운영규정) 구비 여부 (상법상 회사 등) □충족 □미충족	확인사항	○ 배분 가능한 이윤의 2/3이상 사회적 목적 사용 및 청산 시 잔여재산의 처분 조항 명시 여부, 관련 정관(운영규정) 공증 여부
	확인결과	○ 정관 상 해당 규정 확인(정관 공증 확인) <정관내용> 제40조(이익금의 처분) 매기 총수입금에서 총지출금을 공제한 잔액을 이익금으로 하여 이를 다음과 같이 처분한다. 1. 법정적립금(금전에 의한 이익배당액의 십분의 일이상) 2. 사회적 목적을 위한 사용 또는 이를 위한 적립금(이익금에서 법정적립금을 공제한 금액의 3분의 2 이상) 제45조(해산 시 잔여재산의 처분) 이 회사의 해산 시 부채를 변제하고도 배분 가능한 잔여재산이 발생하는 경우 3분의 2 이상을 다른 사회적기업 및 공익적 기금 등에 기부한다.
⑦ 기타사항	확인사항	○ 대표자 및 가족명의 동종업종의 별도 사업체 운영 여부 ○ 사회공헌 실적 및 기타 특이사항
	확인결과	○ 별도 운영 사업체 없음(사업자 등록 조회) - 가족명의 동종업종 사업체 운영하지 않음(대표자 진술) ○ 사회공헌 실적 - 사회복지공동모금회 후원금 1천만원(201 . . .) ○ 기타 특이사항 - 2010년 법인설립 후 지속적으로 사업 확장, 현재 5개점 운영 - ○○○社에 제품 납품 확정(201 . .) - 2016년도 사회적기업가 육성사업 창업팀

3. 종합검토의견

종합 검토 의견
지원기관	□ 충족 □ 미충족 □ 기타의견( ) ○ 신청기업은 커피전문점 운영 및 장애인 고용 컨설팅을 통한 장애인 등 취약계층 일자리 창출을 주된 목적으로 함. - 조직형태는 주식회사(상법 상 회사)이며 2010.8.26. 설립.(자본금 111백만원) - 유급근로자는 신청 직전월 기준 44명, 4대 사회보험 가입 및 최저임금 이상 지급 확인. - 영업매출은 20 년도( 월 일까지) 총 1,234,567천원을 달성. - 사회적 목적 실현유형은 일자리제공형, 취약계층 근로자 비율 48.4% 확인. - 정관 상 이윤의 사회적 목적 사용 및 잔여재산 기부 규정 확인(정관 공증 확인) ○ 신청기업은 예비사회적기업 지정요건을 충족하는 것으로 판단됨.
고용관서	□ 충족 □ 미충족 □ 기타의견( )
자치단체	□ 충족 □ 미충족 □ 기타의견( )

이상의 사항이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

1. 확  인  자

기  관  명 : 권역별지원기관

성     명  :               (인)

2. 확  인  자

기  관  명 : 고용노동관서

성     명  :               (인)

3. 확  인  자

기  관  명 : 기초자치단체

성     명  :               (인)

<별지 제4호서식>

지역형 예비사회적기업 지정서

지정번호: 제    (연도)    -    (연번)호

지정유형:

기 관 명:

대 표 자:

소 재 지:                                      (사업자등록번호:              )

지정기간:     년    월   일  ~      년    월   일

위 기업을 ｢0000시(도) 사회적기업 육성 및 지원에 관한 조례｣ 제00조 및 같은 조례 시행규칙 제00조에 따라 지역형 예비사회적기업으로 지정합니다.

년     월     일

광역자치단체장        (인)

<별지 제5호서식>

접수번호				접수일				처리기간: 20일
지역형 예비사회적기업 지정변경신청서
① 신 청 기 업 명						② 대 표 자
③ 연 락 처 (휴 대 폰)						④ 주민등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태						⑦ 지 정 유 형
⑧ 지 정 번 호			제 0000 - 00 호			⑨ 지 정 일 자	0000. 00. 00
⑩ 신 청 내 용
⑪ 신 청 사 유			*필요시 별지 작성
｢0000시(도) 사회적기업 육성 및 지원 조례｣ 제00조와 시행규칙 제00조에 따라 위와 같이 지역형 예비사회적기업 지정변경을 신청합니다. 년 월 일 예비사회적기업 대표 (서명 또는 인) 기초자치단체장 귀하
구비서류	① 예비사회적기업 지정서 ② 그 밖의 관련 증명서류 1부

<별지 제5호의2서식>

예비사회적기업 지정서 재발급 검토보고서

□ 기관 개요

기관명		사업자등록번호
대표자		지정번호
전화번호		지정유형
주소

□ 변경내용 및 사유

변경사항	내 용		변경사유
	변경전	변경후
기관명
…

□ 검토 내용

○

-

□ 검토 의견

○

-

년     월     일

검토자   소속:	직위:	 성명:                (서명 또는 인)

<별지 제5호의2서식>

예비사회적기업 지정서 재발급 검토보고서

< 작성예시 >

□ 기관 개요

기관명	주식회사 ○○○	사업자등록번호	609-00-00000
대표자	○○○	지정번호	제2015-000호
전화번호	055-000-0000	지정유형	일자리제공형
주소	경상 ○도 ○○○시 ○○○구 ○○○면 1004

* 기관 개요는 변경전 지정서 기준으로 작성

□ 변경내용 및 사유

변경사항*	내 용		변경사유**
	변경전	변경후
기관명	주식회사 ○○○	주식회사 ⃟⃟◇◇◇	업종 추가(사업확장)에 따른 기관명 변경
소재지	경상○도 ○○○시 ○○○로 1004	경상○도 ○○○시 ○○○길 7777	사업확장에 따른 물류창고 증설로 소재지 이전

* 변경사항: ʻ기관명ʼ, ʻ대표자ʼ, ʻ소재지ʼ, ʻ조직형태ʼ, ʻ지정유형ʼ, ʻ기타ʼ 중 선택

** 변경사유: 변경사항이 발생한 사유 등을 재발급 신청서, 관계자 인터뷰 등을 통해 확인･작성

□ 검토 내용

○ 상호명, 소재지 변경

- 지정번호 제2015-000호 ʻ주식회사 ○○○ʼ은 기관명을 ｢주식회사 ○○○｣에서 ｢주식회사 ◇◇◇｣로 변경, 소재지를 ｢경상○도 ○○○시 ○○○로 1004(ㅇㅇ상가 5층)｣에서 ｢경상○도 ○○○시 ○○○길 7777｣로 변경된 사항을 사업자등록증, 이사회 의사록을 통하여 확인하였음.

※ 확인서류: 사업자등록증, 법인등기사항전부증명, 이사회 의사록

○ 조직형태, 상호명, 대표자 변경

- 지정번호 제2015-000호 ʻ주식회사 ○○○ʼ은 조직형태를 ʻ사단법인ʼ에서 ʻ주식회사ʼ로 변경하면서, 기관명을 ｢사단법인○○○｣에서 ｢주식회사○○○｣로 변경, 대표자를 ｢김○○｣에서 ｢박○○｣로 변경된 사항을 법인등기사항 및 사업자등록증, 임시총회 회의록 등을 통하여 확인하였음.

※ 확인서류: 사업자등록증, 법인등기사항전부증명, 임시총회 회의록, 이사회 의사록, 법인정관, 사회적기업 기본과정, 노무 및 회계관리 이수확인증

□ 검토 의견

○ (적정의견 예시)위 기관에서 제출한 증빙자료를 검토한 결과 ʻ지역형 예비사회적지정 업무지침ʼ에 의거, 지정요건을 준수하고 있음을 확인하였으며 변경된 내용으로 예비사회적기업 지정서를 재발급함이 타당하다고 사료됨.

○  (부적정의견 예시)위 기관에서 제출한 증빙자료를 검토한 결과 ʻ지역형 예비사회적지정 업무지침ʼ에 의거, 상법상회사로 조직형태를 변경할 경우에는 ʻ배분가능한 이윤의 3분의2 이상을 사회적 목적을 위해 재투해야한다ʼ는 규정을 명시하여야 하나 신규 정관에는 이를 명시하지 않아 지정요건을 충족하지 않고 있음이 확인되어 지정서를 재발급하는 것은 부적정하다고 사료됨

* 신청기관에 해당 정관을 개정한 후 지정서 재발급 신청토록 안내

년     월     일

검토자   소속:	직위:	 성명:                (서명 또는 인)

<별지 제6호서식>

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

예비사회적기업에 지정 신청하는 기업 대표자의 개인식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

⦁개인정보의 수집･이용 목적: 예비사회적기업 대표자의 이력 관리, 사업자등록상태조회, 예비사회적기업 실적･성과 평가 등에 활용

⦁수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호(휴대폰)

⦁개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

⦁개인정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 신청을 위해 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성명:             (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-

<별지 제7호서식>

접수번호				접수일			처리기간: 10일
지역형 예비사회적기업 지정 반납 신청서
신청기관명
대표자						유급 근로자 수
(주된 사무소) 소재지						연락처 (휴대폰)
지정일						지정번호
지정유형			□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형(구 기타형)
반납유형			□ 경영상 악화로 인한 폐업 □ 기타
반납사유 (구체적으로 기술)
위와 같이 예비사회적기업 지정서를 반납합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) 기초자치단체장 귀하
구비서류	1. 예비사회적기업 지정서 2. 폐업사실증명원 3. 그 밖에 반납사유를 증빙할 수 있는 자료

<별지 제8호서식>

(앞쪽)

사회적기업 통합정보시스템(www.seis.or.kr)을 통하여 신청할 수 있습니다.
사업보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 하반기(10월) 제출 시 에는 ①기업현황, ②의사결정 참여 내용, ⑥고용, ⑦사회서비스제공 및 ⑧지역사회공헌, ⑨기타만 작성합니다.
① 기업 현황	기관명								대표자				(남/여)(0000년생)
	소재지								연락처				전화번호
													팩스번호
													전자우편주소
	지정 번호								사업자등록번호
									고용보험관리번호
	사회적 목적								정관 변경여부							변경없음[ ] 변경[ ]
	지정 유형		사회서비스제공형[ ] 일자리제공형[ ] 지역사회공헌형[ ] 혼합형[ ] 창의․혁신형[ ]
	조직 형태		｢민법｣에 따른 법인[ ] ｢민법｣에 따른 조합[ ] ｢상법｣에 따른 회사[ ] ｢상법｣에 따른 합자조합[ ] 공익법인[ ] 비영리민간단체[ ] 사회복지법인[ ] 소비자생활협동조합[ ] 농(어)업회사법인[ ] 영농(어)조합법인[ ] 기타[ ]
	업종		주업태				주종목							주사업				주업종코드
			부업태				부종목							부사업				부업종코드
	기업 소유구조		지분보유자														기타	계
			지분율(%)															100%
② 의사 결정 참여 내용	주요 의사결정기구			참여 범위												연간 개최횟수
				사내 이해관계자					사외 이해관계자
				임원		근로자		수혜자				지역사회			기타
	이사회			명		명		명				명			명
	기타[ ]			명		명		명				명			명
③ 사회적 목적 재투자	구분			내용						수혜자 인원						금액
	일자리 창출															천원
	사회서비스 제공															천원
	근로자 처우개선															천원
	지역사회 재투자															천원
	기타[ ]															천원
	미처분이익잉여금/배당액															천원
④ 지원 내역	구분			내용												금액
	정부지원	일자리창출사업														천원
		전문인력지원														천원
		사업개발비														천원
		사회보험료														천원
		정책자금														천원
		기타														천원
		소계														천원
	민간지원	기업 후원														천원
		모기관 지원														천원
		일반 기부														천원
		민간 금융지원														천원
		기타														천원
		소계														천원
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

⑤

재정

성과

매출액

천원

공공시장

천원

민간시장

천원

매출총이익

천원

매출원가

천원

영업이익

천원

판매비와 관리비

천원

영업외이익

천원

노무비

천원

법인세차감전이익

천원

영업외 비용

천원

당기순이익

천원

법인세등

천원

⑥

고용

구분

총 인원

자체 고용 근로자 수

사회적기업관련 인건비지원사업 참여 근로자 수

기타

정부지원사업 참여근로자수

평균

임금

평균 근로시간

(주 단위)

취약계층근로자

명

명

명

천원

시간

비취약계층근로자

명

명

명

천원

시간

총 유급근로자

명

명

명

천원

시간

⑦

사회

서비스

제공

제공유형

(중복체크가능)

교육[  ] 보건[  ] 사회복지[  ] 보육[  ] 환경[  ] 간병･가사지원[  ] 산림[  ]

고용[  ] 청소[  ] 문화･예술[  ] 관광･운동[  ] 문화재[  ] 기타[  ]

구분

서비스 내용

대상

제공 인원

취약계층

명

명

일반인

명

명

⑧

지역사회

공헌

사업지역

(               ) 시/도     (               ) 구/군

공헌 내용

⑨

기타

서비스 대상

서비스 내용

⑩

연계

현황

구분

재정 지원

상품 구매

사업 위탁

경영지원

그 밖의 지원

연계

기업

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

연계지방

자치단체

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

｢사회적기업 육성법｣ 제17조 및 ｢사회적기업 육성법 시행규칙｣ 제16조에 따라 사업보고서를 위와 같이 제출합니다.

년      월      일

신청인(신청기관 대표자)                             (서명 또는 인)

기초자치단체장  귀하

제출서류

1. 유급근로자명부(아래 양식을 참고하여 작성합니다)

2. 전년도 및 전전년도의 재무제표 사본

3. 정관 사본(정관 변경 시에만 해당됩니다)

<참고 - 유급근로자명부 양식>

연번	근로자 성명	생년 월일	성별	취약계층 유형	입사일	월평균 임금	시간당임금	근로시간	고용 형태	직종	사회적 일자리 사업 참여여부	기타정부지원여부

담당 공무원

확인사항

사업자등록증 사본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

<별지 제1호서식>

접수번호			접수일				처리기간: 60일
부처형 예비사회적기업 지정신청서
① 신청기업명 (신청기관명)						② 대 표 자
③ 연 락 처		☏ (FAX. )				④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태		1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □사회복지법인 □소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
⑦ 지정 유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형
⑧ 전체유급 근로자수(A)		명		취약계층 근로자수(B)				명
				취약계층 고용비율(B/A)				%
⑨ 주된 사업내용
⑩ 업종				⑪ 한국사회적기업진흥원 추천 여부
⑫ 사업분야		□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화･예술 □ 보육 □산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □기타
｢부처형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 위와 같이 부처형 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 중앙행정기관장 귀하
구비서류	1. 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 예비사회적기업 사업계획서[별지 제2호서식] 3. 사회적 목적 실현 실적을 확인할 수 있는 서류(별지 제2호의2~제2호의6서식) (해당기업만 제출) 4. 유급근로자 명부[별지 제2호의7서식] (해당기업만 제출) 5. 사업자등록증, 재무제표 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 (해당기업만 제출) 6. 정관･규약 등(해당기업만 제출) 7. 정보수집‧이용‧제공에 관한 동의서 8. 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서[별지 제2호의8서식] 9. 지역형 예비사회적기업 지정서(해당기업만 제출) 10. 사회적기업 기본과정, 노무 및 회계관리 이수확인증 11. 기타 중앙행정기관의장이 제출을 요청한 서류

<별지 제2호서식>

예비사회적기업 사업계획서
◈ 기업개요
기 업 명 (기 관 명)			대 표 자
소 재 지
연 혁
◈ 인증요건 충족계획
사회적목적유형 신청		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형 사회적 목적 실현방법에 따른 지정 유형을 기준으로 작성
조직형태		현재 조직형태 및 향후 사회적기업 인증시 조직형태 - 조직형태의 변경이 필요한 경우에는 변경계획 작성
근로자 고용계획		유급근로자 고용 계획(정규직 00명 등)
의사결정 구조		근로자 대표 및 이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획 - 이사회(운영위원회) 등 운영 계획
정관 (규약)		정관(규약) 제･개정 계획 - 의사결정구조, 종사자 규정 등 필수 기재사항 추가(개정) 계획
◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
1. 사업 목적 (사업의 필요성)		1-1 기업활동을 통해 실현하고자 하는 사회적 목적(소셜미션) : 사회적 목적 실현 계획(취약계층 고용 또는 서비스 제공 등) 1-2 해결하고자 하는 특정한 사회문제(사업필요성)
2. 사업 내용 (영업수입 확보방안)		2-1 구체적 사업내용 2-2 비즈니스 모델 및 수익창출 방안 2-3 생산제품 또는 서비스의 내용 2-4 핵심고객 및 판로 확보 방안 2-5 가격경쟁력 및 시장분석 등

◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
3. 사업 역량	3-1 사회적기업에 관심을 가지계 된 계기 : 해결하고자 하는 특정 사회문제에 관심을 가지계 된 배경 3-2 대표자 및 투입인력의 전문성 : 관련사업 수행 경험이나 학력 및 자격사항 3-3 사업 수행 관련 자원 확보 : 사업장 확보여부 및 확보계획 : 지역 자원 연계 방안 등
4. 사업 목표	4-1 연차별 매출규모 4-2 고용창출 계획 4-3 수익금의 사회적 목적 사용계획 4-4 추구하는 사회적 목적에 따른 정량적 실현 목표
◈ 지정이후 단계별 세부추진계획(구체적으로 작성)
1년차	(예시) 사업장(사업시설) 확보 및 인력 확충
2년차	(예시) 사회적기업 인증 준비 및 신청 사업장(지점) 추가 확보 근로자 추가 고용 계획
3년차	(예시) 사회적기업 인증 전환
◈ 기타 추진계획
연계기업, 기관 등 네트워크 형성계획을 포함하여 사회적기업 인증을 위해 추진하고자 하는 계획 등을 작성

* 해당기업의 사업내용을 이해할 수 있도록 상세히 작성(필요시 별지작성)

<별지 제2호의2서식>

사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호가목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
중앙행정기관장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의3서식>

일자리 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
근로자		전체근로자(A)			취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 근로자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
중앙행정기관장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의4서식>

지역사회 공헌형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사업지역			( )시/도 ( )시/군/구
지역 사회 공헌형 ㉮	일자리 제공		전체 근로자(A)					지역취약계층 근로자(B)		지역취약계층 근로자 비율(B/A)
			명					명		%
	사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)					지역취약계층 수혜자(B)		지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
			명					명		%
	지역취약계층 근로자 또는 수혜자		구분	연번		성명		생년월일		해당 취약계층
			근로자
			수혜자
	지역자원 연계현황		지역의 인적･물적 자원 활용
			지역주민의 소득･일자리 증대
지역 사회 공헌형 ㉯	지역의 사회 문제해결 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
지역 사회 공헌형 ㉰	사회적 목적 추구 조직에 대한 지원 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제3호 및 ｢사회적기업 육성법 시행규칙｣ 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
중앙행정기관장 귀하
구부서류		지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류										수수료 없음
※ 비고 1. ʻʻ지역취약계층 근로자 또는 수혜자ʼʼ란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다.

<별지 제2호의5서식>

혼합형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
일자리 제공		전체 근로자(A)			취약계층 근로자(B)			취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명			%
사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명			%
취약계층 근로자 또는 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제4호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표							(서명 또는 인)
중앙행정기관장 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 다른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류								수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

<별지 제2호의6서식>

창의․혁신형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
추구하는 사회적 목적과 그에 따른 사업추진실적을 구체적으로 기재 (관련 증빙서류는 별도 제출)		추구하는 사회적 목적 관련 사업 추진 실적
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호마목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
중앙행정기관장 귀하
구비서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현 여부를 확인할 수 있는 서류 (해당하는 경우에만 제출합니다)		수수료 없 음

<별지 제2호의7서식>

유급근로자 명부

연번	근로자 성명	생년월일	성별	취약계층 유형 ①	입사일 ②	월 임금액 ③	주 근로시간 ④	고용형태 ⑤	직종 ⑥
1	홍○○	000.00.00	남	해당없음	00.00.00	2,000,000	40	기간제	사무직
2	박○○	000.00.00	여	결혼이민자	00.00.00	2,000,000	40	무기계약직	단순노무직
※ 작성방법 ① 아래 취약계층 유형 중 선택, 취약계층에 해당사항 없을 경우 ʻ해당없음ʼ으로 작성 - 취약계층 유형: 저소득자, 고령자, 장애인, 성매매피해자, 청년･경력단절여성, 북한이탈주민, 가정폭력피해자, 한부모가족보호대상자, 결혼이민자, 갱생보호대상자, 범죄구조피해자, 장기실직자, 수형자, 소년원생, 보호관찰청소년, 노숙인, 약물 등 중독자, 여성가장, 난민 ② 입사일: 근로계약서의 근로개시일(근로시작일) ③ 근로계약서 기준 월 임금액 작성, 시간급일 경우 최근 3개월 기준 월 평균 임금액 작성 ④ 1주 기준 평균 근로시간 작성(ex: 주 40시간, 주 30시간, 주 20시간 등) ⑤ 아래 근로계약 유형 중 선택 - 기간제 근로자: 근로계약기간을 정한 근로자(ex: 1년 계약 등) - 무기계약직 근로자: 기간의 정함이 없는 근로자(ex: 정규직 등) ⑥ 아래 직종 유형 중 선택 - 관리자, 전문직, 사무직, 서비스종사자, 판매직, 단순노무직

<별지 제2호의8서식>

(앞쪽)

노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서

• 예비사회적기업 지정요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성

• 허위로 작성할 경우에는 지정 취소 및 기 지원받은 보조금 전액환수 될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ, ʻ최저임금법ʼ을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ․ 매월 임금 정기 지급 ․ 최근 3개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ․ 주휴수당(일명 주차수당) 지급 ․ 최저임금 이상 임금 지급(2019년 시간급 8,350원, 월209시간 기준 1,745,150원) ․ 기타 근로기준법 및 최저임금법 준수사항
2	ʻ직업안정법ʼ ʻ파견법ʼ 등 노동관계법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로자 모두 4대보험에 가입하였음 ․ 4대보험 체납 없음 ․ 최근 3개월 이내 부당해고 하였거나 부당해고로 조사받는 등 위반사항 없음 ․ 노동청, 노동위원회 등에 법령 위반 등으로 신고･접수된 사항 없음 ․ 기타 노동관계법령 준수하고 있음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 식품위생법령 위반사항 없음 ․ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ․ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요	□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요	□예 □아니오
7	2018년, 2019년에 3회이상 예비사회적기업 지정심사 탈락한 사실이 있나요	□예 □아니오
8	마을기업, 지역형 예비사회적기업 또는 기초지자체 예비사회적기업 지정을 받은 사실이 있나요. * 해당사항 있을 경우 관련 지정서 사본 별첨 제출	□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

성명:	(서명 또는 인)

(뒤쪽)

노동관계법령의 범위

1. ｢근로기준법｣

2. ｢최저임금법｣

3. ｢남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률｣

4. ｢임금채권보장법｣

5. ｢산업안전보건법｣

6. ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣

7. ｢노동조합 및 노동관계조정법｣

8. ｢교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

9. ｢근로자참여 및 협력증진에 관한 법률｣

10. ｢근로복지기본법｣

11. ｢건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률｣

12. ｢파견근로자보호 등에 관한 법률｣

13. ｢근로자퇴직급여 보장법｣

14. ｢공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

15. ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣

16. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣(제1장의 2의 적용과 위반사항 조치에 관한 업무에 한정)

<별지 제2호의9서식>

(앞쪽)

접수번호			접수일						처리기간: 60일
고용노동부 예비사회적기업 지정 추천신청서
① 신청기관명 (사업자등록 기준)						② 대 표 자
③사회적기업가 육성사업창업팀명 (참여 년도)
④연락처(휴대폰)		☏ (FAX. )				⑤사업자등록번호
⑥ 소 재 지
⑦ 조 직 형 태		1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
⑧ 지정 유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 ■ 창의․혁신형
⑨ 주된사업내용
⑩ 업종				⑪ 소속위탁기관
⑫ 사업분야		□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화･예술 □ 보육 □산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □기타
｢부처형 예비사회적기업지정제도 운영지침｣에 따라 위와 같이 고용노동부 예비사회적기업 지정을 받고자 추천신청 합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 한국사회적기업진흥원장 귀하
구비서류	1. 예비사회적기업 사업계획서 2. 법인등기사항전부증명서(말소사항 포함), 사업자등록증, 조직형태를 확인할 수 있는 서류(필요 시) 3. 유급근로자 관련 확인서류 4부 (해당 기업만) - 1)유급근로자명부, 2)4대보험가입자 명부, 3)근로자 근로계약서, 4)임금대장 4. 재무제표 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 (해당 기업만) 5. 정관･규약(공증) (해당 기업만) 6. 정보수집‧이용‧제공에 관한 동의서 7. 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서 8. 대표자 이력서 8. 기타 한국사회적기업진흥원장이 제출을 요청한 서류

(뒤쪽)

□ 작성방법

① 신청기관명

- 법인(단체)명을 사업자등록증 상호명대로 정확하게 기재

* 예시: 주식회사 홍길동 (사오정)

② 대표자명

- 법인등기사항전부증명서 및 사업자등록증 상 대표자명을 기재하되, 공동대표인 경우 공동대표자 모두 기재

③ 사회적기업가육성사업 창업팀 명(참여년도)

- 사회적기업육성사업 참여 당시 창업팀명을 기재

④ 연락처

- 사업장 전화번호를 기재하되, ʻʻ( )ʼʼ안에 대표자(또는 담당자) 휴대전화번호 및 사업장 팩스번호 기재

⑤ 사업자등록번호

- 사업자등록증 상 사업자등록번호 기재

⑥ 소재지

- 법인등기사항전부증명서 및 사업자등록증 상 사업장 소재지 기재

⑦ 조직형태

- 열거되어 있는 조직형태 중 하나만 선택(중복선택 불가)

⑧ 지정 유형

- ʻʻ창의․혁신형ʼʼ에 한해 추천신청 가능(타 유형 선택 불가)

⑨ 유급근로자수

- 추천신청시점의 유급근로자수(고용보험가입자 기준)를 기재

⑩ 주된 사업내용

- 추구하는 사회적 목적(소셜미션) 및 이를 실현하기 위한 사업내용을 간략히 기재

⑪  업종

- 사업자등록증 상 ʻ업태ʼ를 기재

⑫  소속 위탁운영기관

- 사회적기업가 육성사업 참여 당시 소속되었던 위탁운영기관명 기재

⑬ 사업분야

- 열거되어 있는 사업분야 중 주된 사업분야 하나만 선택(중복선택 불가)

<별지 제2호의10서식>

현 장 확 인 요 청 서
◈ 현장확인 대상기관 개요
① 신청기관명 (창업팀명)				② 대 표 자
③ 연락처(휴대폰)	☏ (FAX. )			④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태	1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □사회복지법인 □소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
⑦ 지정 유형	□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 ■ 창의․혁신형
⑧ 전체유급 근로자수	명		⑨ 매출액		백만원
⑩ 주된 사업내용
⑪ 업종			⑫소속위탁기관
◈ 지정요건 검토결과
지정요건		충족여부
ㅇ조직형태
ㅇ정관(배분 가능한 이윤관련 정관)
ㅇ노동관계법 및 사업관련 법령준수여부

<별지 제2호의11서식>

사회서비스 제공 확인서 (기관용)

제공기관

기관명

연락처

주  소

수혜자

(수혜기관)

성명

(기관명)

연락처

주  소

사   회

서 비 스

내   용

서비스명

제공일시

수혜자수

수혜대상

수혜내용

환산금액

(세부내역)

(               )는 위와 같이 사회서비스를 제공하였으며,

(               )에서는 사회서비스를 받았음을 인정합니다.

20  년    월    일

제공기관 :
대 표 :		(인)
수혜기관 :
대 표 :		(인)

<별지 제3호서식>

예비사회적기업 지정 신청기관 현장조사서

1. 신청기업 개요

기 업 명 (기 관 명)	<예시> (주)○○사랑나눔	대 표 자	<예시> 홍길동
소 재 지	<예시> 서울특별시 성북구 ㅇㅇ동 111-11
담당자/연락처	<예시> 이몽룡(☏02-2222-1111)	사업자등록번호	<예시> 138-81-213-553
신청이력	<예시> 1. 2015년 11월(예시) 2. 2015년 3월(예시)	4대보험 가입여부	□ 가입, □ 미가입
조직형태	1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
지정 유형	□ 사회서비스제공형 ■ 일자리제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형
업종	<예시> 식품제조, 공연, 문화기회	근로자수	<예시> 23명
사업분야	□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화･예술 □ 보육 □ 산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □ 기타
사업내용	<예시> 전시공간(스페이스 캔, 오래된 집)

2. 예비사회적기업 지정 요건 현장조사 및 검토보고

지정 요건 검토		조사자 의견
① 조직형태 □충족 □미충족	확인사항	○ 조직형태의 종류 ○ 지점의 존재사항 및 포함 여부 ○ 실제 사업장 확보 및 운영 여부
	확인결과	○ 조직형태는 상법 상 회사(주식회사)로 확인 - 2010.8.26. 설립, 자본금 111백만원(등기사항전부증명서 확인) ○ 현장방문 확인결과 사업자등록증 소재지 주소에 사업장 운영확인 - 지점사업장 5개소 운영 확인(지점등기 및 사업자등록 확인)
② 유급근로자 □있음 □없음 (유급근로자가 있는 경우) □충족 □미충족	확인사항	○ 근로자 현황 및 실제 근로여부 ○ 4대 사회보험 가입, 근로계약, 임금 지급 여부 ○ 대표자의 배우자, 직계존비속, 임원 해당 여부
	확인결과	○ 고용보험 가입자 기준 근로자 23명 확인(신청 직전월 기준) - 근로시간 : 주30시간 11명, 주40시간 12명 ○ 4대 사회보험 가입 확인(4대 사회보험 가입자 명부 확인) - 근로계약서 작성 및 임금대장 상 급여지급 확인(이체내역 확인) ○ 근로자 중 대표자의 가족(배우자․직계존비속) 및 임원 없음 * 법인등본 확인, 근로자 주소지 비교 및 대표자 진술
③ 영업활동 수행여부 □충족 □미충족	확인사항	○ 사업개시 여부, 주된 사업 내용, 매출 등 발생 여부 * 매출실적이 필수요건은 아님
	확인결과	○ 장애인 고용 및 고용촉진을 목적으로 커피전문점 운영, 커피관련 제품 제조판매, 일반기업 대상 장애인 고용지원 컨설팅 서비스 제공 - 2010년 9월 13일 개업(사업자등록증 확인) - 2018년도(10.31까지) 매출액 1,095만원(재무제표, 매출장 확인)
④ 사회적 목적 유형 충족 여부 □충족 □미충족	확인사항	○ 사업계획서의 타당성 및 사회적 목적 실현 유형별 요건 충족 여부 (실적이 있는 경우)
	확인결과	○ 일자리제공형 요건 충족 - 취약계층 근로자 비율 48.4%(공고월 직전 3개월 평균) * 총 근로자 41.3명 중 취약계층 20명 * 장애인 17명, 탈북민 2명, 고령자 1명 - 취약계층 근로자 괜찮은 일자리 제공 여부 : 기간 정함 없는 근로계약, 최저임금 초과, 주 20시간 이상 근무 충족 - 고용조정 여부 : 공고월 직전 3개월 내 고용조정 사실 없음
⑤ 대표자에 관한 사항 □충족 □미충족	확인사항	○ 대표자 경력, 사회적경제 관련 교육 수강 여부 ○ 신청기업 외에 (예비)사회적기업 운영 여부 ○ 사회적기업 신청 목적(사회적 목적 실현 의지)
	확인결과	○ 대표자 경력에 관한 사항 - 대표자 이몽룡, 1979년 출생. ○○대학 ○○학과 졸업 - 2016년 ○○상 수상 - 2018년 뷰티풀펠로우 선정 - 국제○○ 자격 보유 - 사회적기업 사이버 교육 수료(기본과정, 인사노무, 회계실무) ○ 신청기업 외에 (예비)사회적기업 운영 여부 - 해당사항 없음 ○ 사회적기업 신청 목적(사회적 목적 실현 의지) - 대학 재학 시 사회복지학을 복수전공하면서 장애인의 일자리 문제에 관심을 가지고 커피전문점 운영을 통해 장애인의 일자리를 창출하고자 법인을 설립함. - 현재 커피전문점 운영 확대보다 일반기업 대상 장애인 고용 컨설팅을 통해 사내 커피숍 운영을 통한 장애인 연계고용 지원 또는 직접고용 방법을 컨설팅하고 있음.
⑥ 정관 (운영규정) 구비 여부 (상법상 회사 등) □충족 □미충족	확인사항	○ 배분 가능한 이윤의 2/3이상 사회적 목적 사용 및 청산 시 잔여재산의 처분 조항 명시 여부, 관련 정관(운영규정) 공증 여부
	확인결과	○ 정관 상 해당 규정 확인(정관 공증 확인) <정관내용> 제40조(이익금의 처분) 매기 총수입금에서 총지출금을 공제한 잔액을 이익금으로 하여 이를 다음과 같이 처분한다. 1. 법정적립금(금전에 의한 이익배당액의 십분의 일이상) 2. 사회적 목적을 위한 사용 또는 이를 위한 적립금(이익금에서 법정적립금을 공제한 금액의 3분의 2 이상) 제45조(해산 시 잔여재산의 처분) 이 회사의 해산 시 부채를 변제하고도 배분 가능한 잔여재산이 발생하는 경우 3분의 2 이상을 다른 사회적기업 및 공익적 기금 등에 기부한다.
⑦ 기타사항	확인사항	○ 대표자 및 가족명의 동종업종의 별도 사업체 운영 여부 ○ 사회공헌 실적 및 기타 특이사항
	확인결과	○ 별도 운영 사업체 없음(사업자 등록 조회) - 가족명의 동종업종 사업체 운영하지 않음(대표자 진술) ○ 사회공헌 실적 - 사회복지공동모금회 후원금 1천만원(201 . . .) ○ 기타 특이사항 - 2010년 법인설립 후 지속적으로 사업 확장, 현재 5개점 운영 - ○○○社에 제품 납품 확정(201 . .) - 2016년도 사회적기업가 육성사업 창업팀

3. 종합검토의견

종합 검토 의견
지원기관	□ 충족 □ 미충족 □ 기타의견( ) <예시> ○ (주)00사랑나눔은 시각예술과 관련한 전시, 교육, 디자인 컨설팅 등의 사업을 수행하고 있으며, 취약계층 일자리 제공 및 문화소외계층에 사회서비스를 제공하는 형태로 사회적 목적을 실현하고 있음 - 총 근로자 23명 중 취약계층 근로자 8명(장기실업자 6명, 고령자2명) - 취약계층 수혜자 173명(문화소외아동 체험예술프로그램 ◦◦버스) - 기타 국내작가 발굴, 작품활동 및 전시지원을 통해 문화예술발전에 기여 ○ (주)00사랑나눔은 수준 높은 문화 콘텐츠와 차별화된 사업 아이템으로 경쟁력을 확보하고 있으며, 2013년부터 미술체험교육 및 디자인 컨설팅 등 수익사업을 본격 개시하는 등 자립가능성과 발전가능성을 확보하고 있는 것으로 보여짐 ○ 정관에 잔여재산 및 배분가능한 이윤의 2/3이 이상을 사회적목 목적을 위해 사용에 대한 근거를 확인함 ○ (주)00사랑나눔은 일자리제공형형 신청에 따른 지정요건을 충족하고 있는 것으로 사료됨
중앙행정 기관	□ 충족 □ 미충족 □ 기타의견( ) <예시> ○ 지원기관의 의견과 동일하며, (주)00사랑나눔은 지정요건을 충족하고 있는 것으로 판단됨

이상의 사항이 사실임을 확인합니다.

년    월   일

1. 확  인  자

기  관  명 : 권역별지원기관

성     명  :                (인)

2. 확  인  자

기  관  명 : 중앙행정기관

성     명  :                (인)

<별지 제3호의2서식>

고용노동부 예비사회적기업 현장조사서

1. 신청기관 개요

기 업 명	○○○꿈	창 업 일	2016.4.7
소 재 지	서울 영등포구 당산동 ㅇㅇㅇ	대 표 자	홍길동
주된 사업내용	발효식품 제조 및 판매	지정 유형	창의․혁신형
전화번호 (e-mail)	02-222-xxxx (○○○꿈@daum.net)	근로자 수	16명

2. 예비사회적기업 지정 요건 현장조사 및 검토보고

지정 요건	조사자 의견	확인 내용
① 조직 형태	□충족 □미충족	확인 사항	○ 조직형태의 종류 ○ 작업장 가동여부, 물리적 실체 여부 확인
		확인 결과	<예시> ○ 법인등기부등본 확인 결과 조직형태는 상법상 회사인 ʻ주식회사ʼ임 ○ 성북구 사업장 소재지 출장 확인 결과 전시, 공연, 문화예술작품 전시를 위한 별도 공간을 확보하여 운영하고 있으며, 사업자등록증 소재지에 본사 사무실 운영 확인
② 영업 활동 수행 여부	□충족 □미충족	확인 사항	○ 주된사업 내용, 매출 등 발생 여부 ※ 매출실적이 필수요건은 아님
		확인 결과	<예시> ○ (주)◦◦사랑나눔은 전시 및 공연예술 사업을 하고 있으며, 3개월 실적을 확인해본 바, 전시공연을 통해 발생한 수입 500만원 확인(재무제표, 매출영수증 등)
③ 사회적 목적 충족 여부 (창의․혁신형)	□충족 □미충족	확인 사항	○ 사회적 목적 실현이 조직의 주된 목적인지 확인 ○ 지역사회에서 영업활동 과정에서 위법한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하였는지 여부 ○ 사회적 목적을 실현하기 위한 달성전략 등 확인
		확인 결과	<예시> ○ 조직의 주된목적은 ʻ지역공동체 활성화ʼ - 지역 특화자원(수리부엉이)을 활용한 문화콘텐츠 사업으로 지역민에게 일자리 및 문화향유 기회 제공 - 아울페스티벌, 디스코아케이드 등 지역문화예술축제를 통해 지역 문화예술인의 참여기회를 증대하고 지역민에게는 문화향유 기회를 제공 ○ ʻ지역공동체 활성화ʼ를 위해 지역 특화자원을 활용하여 다양한 문화콘텐츠를 개발하고 지역민 및 지역예술인에게 문화서비스를 제공하고 있음을 확인 ○ 사회적물의를 야기한 이력 없음
④ 정관 구비 여부 (상법상회사 등) (해당 기업만)	□충족 □미충족	확인 사항	○ 배분가능한이윤의 2/3이상 사회적 목적에 재투자, 법인 해산시 잔여재산 사회적 목적 사용 등
		확인 결과	<예시> ○ 정관 제◦◦조, 제◦◦조에서 배분가능한 이윤의 사회적 목적을 위한 사용 확인 <정관 내용> 제◦◦조(이익금의 처분) 매 사업연도의 총수입금에서 총 지출금을 공제한 잔액을 이익금으로 하여 이를 다음과 같이 처분한다. 1. 법정적립금 2. 사회적 목적을 위한 사용 또는 적립(이익금에서 법정적립금을 공제한 금액의 3분의2이상) 제◦◦조(해산 시 잔여재산의 처분) 법인 해산 시 부채를 변제하고도 배분가능한 잔여재산이 발생하는 경우 2/3이상을 다른 사회적기업 및 공익적 기금 등에 기부한다.
⑤ 노동 관계 법령 및 수행 사업 관련 현행법 준수 여부	□충족 □미충족	확인 사항	○ 노동관계볍령을 준수하고 있는지 여부 - 근로기준법, 최저임금법 등 노동관계법령 위반 여부 ○ 신청기업의 사업과 관련한 현행법을 위반하고 있는지 여부
		확인 결과	<예시> ○ 최저임금 위반 - 유급근로자 중 김○○는 1일 4시간 주 20시간 근로를 제공하고 있으나, 소정근로시간에 대한 임금으로 월 60만원을 지급하여 최저임금에 미달하는 금액을 지급한 사실을 확인 ○ 근로기준법 위반 - 근로계약서, 임금대장 등을 갖추고 있지 않음 - 근로자 면담을 통해 확인한 결과 임금지급일이 25일이나 급여가 미지급 상태임(임금체불) ○ 노동관계법 및 영업활동 관령 법령 등 준수

3. 종합검토의견

종합 검토 의견
지원기관	□ 충족 □ 미충족 □ 기타의견( )
고용관서	□ 충족 □ 미충족 □ 기타의견( )

이상의 사항이 사실임을 확인합니다.

년    월   일

1. 확  인  자

기  관  명 : 고용노동관서

성      명 :                (인)

2. 확  인  자

기  관  명 : 권역별지원기관

성      명 :                (인)

<별지 제4호서식>

부처형 예비사회적기업 지정서

지정번호: 부처명 제20  (연도)  -    (연번)호

지정유형:

기 관 명:

대 표 자:

소 재 지:                        (사업자등록번호:              )

지정기간:     년    월   일  ~  년    월   일

위 기업을 ｢부처형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 부처형 예비사회적기업으로 지정합니다.

년    월    일

○○부 장관       (인)

<별지 제4호의2서식>

고용노동부 예비사회적기업 지정서

지정번호: 부처명 제20  (연도)  -    (연번)호

지정유형:

기 관 명:

대 표 자:

소 재 지:                                       (사업자등록번호:              )

지정기간:     년    월   일  ~  년    월   일

위 기업을 ｢부처형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 부처형 예비사회적기업으로 지정합니다.

년    월    일

고용노동부 장관       (인)

<별지 제5호서식>

접수번호				접수일				처리기간: 20일
부처형 예비사회적기업 지정변경신청서
① 신청기업명						②대 표 자
③ 연락처(휴대폰)						④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태						⑦ 지정 유형
⑧ 지 정 번 호			제 0000 - 00 호			⑨ 지 정 일 자	0000. 00. 00
⑩ 신 청 내 용
⑪ 신 청 사 유			*필요시 별지 작성
｢부처형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 위와 같이 부처형 예비사회적기업 지정변경을 신청합니다. 년 월 일 예비사회적기업 대표 (서명 또는 인) 중앙행정기관장 귀하
구비서류	① 예비사회적기업 지정서 ② 그 밖의 관련 증명서류 1부

<별지 제5호의2서식>

접수번호				접수일				처리기간: 20일
고용노동부 예비사회적기업 지정변경신청서
① 신청기업명						②대 표 자
③ 연락처(휴대폰)						④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태						⑦ 지정 유형
⑧ 지 정 번 호			제 0000 - 00 호			⑨ 지 정 일 자	0000. 00. 00
⑩ 신 청 내 용
⑪ 신 청 사 유			*필요시 별지 작성
｢부처형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 위와 같이 고용노동부 예비사회적기업 지정변경을 신청합니다. 년 월 일 예비사회적기업 대표 (서명 또는 인) 한국사회적기업진흥원장 귀하
구비서류	① 예비사회적기업 지정서 ② 그 밖의 관련 증명서류 1부

<별지 제5호의3서식>

예비사회적기업 지정서 재발급 검토보고서

□ 기관 개요

기관명		사업자등록번호
대표자		지정번호
전화번호		지정유형
주소

□ 변경내용 및 사유

변경사항	내 용		변경사유
	변경전	변경후
기관명
…

□ 검토 내용

○

-

□ 검토 의견

○

-

년     월     일

검토자   소속:	직위:	 성명:                (서명 또는 인)

<별지 제5호의4서식>

예비사회적기업 지정서 재발급 검토보고서

< 작성예시 >

□ 기관 개요

기관명	주식회사 ○○○	사업자등록번호	609-00-00000
대표자	○○○	지정번호	제2015-000호
전화번호	055-000-0000	지정유형	일자리제공형
주소	경상 ○도 ○○○시 ○○○구 ○○○면 1004

* 기관 개요는 변경전 지정서 기준으로 작성

□ 변경내용 및 사유

변경사항*	내 용		변경사유**
	변경전	변경후
기관명	주식회사 ○○○	주식회사 ⃟⃟⃟	업종 추가(사업확장)에 따른 기관명 변경
소재지	경상○도 ○○○시 ○○○로 1004	경상○도 ○○○시 ○○○길 7777	사업확장에 따른 물류창고 증설로 소재지 이전

* 변경사항: ʻ기관명ʼ, ʻ대표자ʼ, ʻ소재지ʼ, ʻ조직형태ʼ, ʻ지정유형ʼ, ʻ기타ʼ 중 선택

** 변경사유: 변경사항이 발생한 사유 등을 재발급 신청서, 관계자 인터뷰 등을 통해 확인･작성

□ 검토 내용

○ 상호명, 소재지 변경

- 지정번호 제2015-000호 ʻ주식회사 ○○○ʼ은 기관명을 ｢주식회사 ○○○｣에서 ｢주식회사 ◇◇◇｣로 변경, 소재지를 ｢경상○도 ○○○시 ○○○로 1004(ㅇㅇ상가 5층)｣에서 ｢경상○도 ○○○시 ○○○길 7777｣로 변경된 사항을 사업자등록증, 이사회 의사록을 통하여 확인하였음.

※ 확인서류: 사업자등록증, 법인등기사항전부증명, 이사회 의사록

○ 조직형태, 상호명, 대표자 변경

- 지정번호 제2015-000호 ʻ주식회사 ○○○ʼ은 조직형태를 ʻ사단법인ʼ에서 ʻ주식회사ʼ로 변경하면서, 기관명을 ｢사단법인○○○｣에서 ｢주식회사○○○｣로 변경, 대표자를 ｢김○○｣에서 ｢박○○｣로 변경된 사항을 법인등기사항 및 사업자등록증, 임시총회 회의록 등을 통하여 확인하였음.

※ 확인서류: 사업자등록증, 법인등기사항전부증명, 임시총회 회의록, 이사회 의사록, 법인정관

□ 검토 의견

○ (적정의견 예시)위 기관에서 제출한 증빙자료를 검토한 결과 ʻ사회적기업 재정지원사업 업무지침ʼ에 의거, 지정요건을 준수하고 있음을 확인하였으며 변경된 내용으로 예비사회적기업 지정서를 재발급함이 타당하다고 사료됨.

○ (부적정의견 예시)위 기관에서 제출한 증빙자료를 검토한 결과 ʻ사회적기업 재정지원사업 업무지침ʼ에 의거, 상법상회사로 조직형태를 변경할 경우에는 ʻ배분가능한 이윤의 3분의2 이상을 사회적 목적을 위해 재투해야한다ʼ는 규정을 명시하여야 하나 신규 정관에는 이를 명시하지 않아 지정요건을 충족하지 않고 있음이 확인되어 지정서를 재발급하는 것은 부적정하다고 사료됨

* 신청기관에 해당 정관을 개정한 후 지정서 재발급 신청토록 안내

년     월     일

검토자   소속:	직위:	 성명:                (서명 또는 인)

<별지 제6호서식>

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

예비사회적기업에 지정 신청하는 기업 대표자의 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

● 개인정보의 수집･이용 목적: 예비사회적기업 대표자의 이력 관리, 사업자등록상태조회, 예비사회적기업 실적･성과 평가 등에 활용

● 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호(핸드폰)

● 개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

● 개인정보의 제공: 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 신청을 위해 개인 식별정보 (주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성명:                (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-

<별지 제7호서식>

부처형 예비사회적기업 지정 반납 신청서
신청기관명
대표자			유급 근로자 수
(주된 사무소) 소재지			연락처 (휴대폰)
지정일			지정번호
지정유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 창의․혁신형(구 기타형)
반납유형		□ 경영상 악화로 인한 폐업 □ 기타
반납사유 (구체적으로 기술)
위와 같이 예비사회적기업 지정서를 반납합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) 중앙행정기관장 귀하
구비서류	1. 예비사회적기업 지정서 2. 폐업사실증명원 3. 그 밖에 반납사유를 증빙할 수 있는 자료

<별지 제8호서식>

(앞쪽) 사회적기업 통합정보시스템(www.seis.or.kr)을 통하여 신청할 수 있습니다.
사업보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 하반기(10월) 제출 시 에는 ①기업현황, ②의사결정 참여 내용, ⑥고용, ⑦사회서비스제공 및 ⑧지역사회공헌, ⑨기타만 작성합니다.
① 기업 현황	기관명								대표자				(남/여)(0000년생)
	소재지								연락처				전화번호
													팩스번호
													전자우편주소
	지정 번호								사업자등록번호
									고용보험관리번호
	사회적 목적								정관 변경여부								변경없음[ ] 변경[ ]
	지정 유형		사회서비스제공형[ ] 일자리제공형[ ] 지역사회공헌형[ ] 혼합형[ ] 창의․혁신형[ ]
	조직 형태		｢민법｣에 따른 법인[ ] ｢민법｣에 따른 조합[ ] ｢상법｣에 따른 회사[ ] ｢상법｣에 따른 합자조합[ ] 공익법인[ ] 비영리민간단체[ ] 사회복지법인[ ] 소비자생활협동조합[ ] 농(어)업회사법인[ ] 영농(어)조합법인[ ] 기타[ ]
	업종		주업태				주종목							주사업				주업종코드
			부업태				부종목							부사업				부업종코드
	기업 소유구조		지분보유자													기타		계
			지분율(%)															100%
② 의사 결정 참여 내용	주요 의사결정기구			참여 범위													연간 개최횟수
				사내 이해관계자					사외 이해관계자
				임원		근로자		수혜자				지역사회			기타
	이사회			명		명		명				명			명
	기타[ ]			명		명		명				명			명
③ 사회적 목적 재투자	구분			내용						수혜자 인원							금액
	일자리 창출																천원
	사회서비스 제공																천원
	근로자 처우개선																천원
	지역사회 재투자																천원
	기타[ ]																천원
	미처분이익잉여금/배당액																천원
④ 지원 내역	구분			내용													금액
	정부지원	일자리창출사업															천원
		전문인력지원															천원
		사업개발비															천원
		사회보험료															천원
		정책자금															천원
		기타															천원
		소계															천원
	민간지원	기업 후원															천원
		모기관 지원															천원
		일반 기부															천원
		민간 금융지원															천원
		기타															천원
		소계															천원
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒷쪽)

⑤

재정

성과

매출액

천원

공공시장

천원

민간시장

천원

매출총이익

천원

매출원가

천원

영업이익

천원

판매비와 관리비

천원

영업외이익

천원

노무비

천원

법인세차감전이익

천원

영업외 비용

천원

당기순이익

천원

법인세등

천원

⑥

고용

구분

총 인원

자체 고용 근로자 수

사회적기업관련 인건비지원사업 참여 근로자 수

기타

정부지원사업 참여근로자수

평균

임금

평균 근로시간

(주 단위)

취약계층근로자

명

명

명

천원

시간

비취약계층근로자

명

명

명

천원

시간

총 유급근로자

명

명

명

천원

시간

⑦

사회

서비스

제공

제공유형

(중복체크가능)

교육[  ] 보건[  ] 사회복지[  ] 보육[  ] 환경[  ] 간병･가사지원[  ] 산림[  ]

고용[  ] 청소[  ] 문화･예술[  ] 관광･운동[  ] 문화재[  ] 기타[  ]

구분

서비스 내용

대상

제공 인원

취약계층

명

명

일반인

명

명

⑧

지역사회

공헌

사업지역

(               ) 시/도     (               ) 구/군

공헌 내용

⑨

기타

서비스 대상

서비스 내용

⑩

연계

현황

구분

재정 지원

상품 구매

사업 위탁

경영지원

그 밖의 지원

연계

기업

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

연계지방

자치단체

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

｢사회적기업 육성법｣ 제17조 및 ｢사회적기업 육성법 시행규칙｣ 제16조에 따라 사업보고서를 위와 같이 제출합니다.

년      월      일

신청인(신청기관 대표자)                             (서명 또는 인)

중앙행정기관장  귀하

제출서류

1. 유급근로자명부(아래 양식을 참고하여 작성합니다)

2. 전년도 및 전전년도의 재무제표 사본

3. 정관 사본(정관 변경 시에만 해당됩니다)

<참고 - 유급근로자명부 양식>

연번	근로자 성명	생년 월일	성별	취약계층 유형	입사일	월평균 임금	시간당임금	근로시간	고용 형태	직종	사회적 일자리 사업 참여여부	기타정부지원여부

담당 공무원

확인사항

사업자등록증 사본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

<별지 제9호서식>

사업운영현황 모니터링 의견서

방  문  일:     년   월   일

확  인  자:

기관면담자:

점 검 사 항: 00시･군･구청의 요청에 의한 모니터링

1. 예비사회적기업 지정요건 유지여부

2. 일자리창출사업 참여기업으로서 정상적인 운영이 가능한지 여부

3. 일자리창출사업 참여기업으로서 회계운영의 적정성, 지원금 운영에 대한 적정성 등

1. 일자리제공형으로서 예비사회적기업 지정요건 유지 여부

● 20  년   월(제0000년-000호) 일자리 제공형 사회적기업으로 지정

‑ 동 기업은 총 근로자 9명을 고용하여 도시락사업을 영위하고 있으며, 근로자 9명 중 취약계층 근로자는 김○○, 박○○, 최○○ 등 고령자 3명과 최다니엘, 김엘리자 등  결혼이주여성 2명을 고용하고 있어 취약계층 고용비율 55%으로 취약계층 고용비율 30%이상 요건을 충족하고 있음

‑ 대표이사 000은 00지역자활센터 관장과 (유)0000 대표를 겸하고 있었으나 현재는 사업자등록증상의 (유)0000 대표로 되어 있으며 자활센터 관장직은 사임하고 타지역자활센터로 발령받아 현재 실질적인 운영 대표가 공석인 상태임

‑ 00지역자활센터 000 자활공동체에서 00천만원을 대여 받아 법인 설립등기를 마친 후 즉시 인출하여 변제(증언자: 초기 출자자 000)하였고 자본금 변제 후 주주들이 이에 대한 권리를 행사하지 못하도록 전체 주주들에게 지분포기각서를 받았으며, 주주들의 도장을 보관하면서 출자지분양수도계약서를 허위로 작성 하여 주을 이전하는 등 불법행위가 발생하였음

2. 일자리창출사업 참여기업로서 정상적인 운영 가능 여부

● 00구청으로부터 도시락 급식사업 위탁 수행중

‑ 00년부터 (유)0000의 모체인 00지역자활센터 ʻ000ʼ에서 급식사업을 수행하는 것으로 계획 중임

‑ 00구 위탁 도시락 급식사업 이외에 별도 매출처가 없어 위탁사업 종료 시 고용유지는 물론 사업체 존립 근거가 없음

‑ 실제적으로 대표이사가 없는 상황이고 업무 총괄을 위하여 채용한 전문가인 000 전무(현재 퇴사 상태로 임금체불로 민원 제기)의 방만한 운영으로 회사에 손실이 발생한 것으로 판단됨

‑ 000 전무 취임 후 개인차량 고속도로 통행료, 유류비, 식대, 대리운전비 등 사업매출에 대한 부적정한 사용 내역 확인

‑ 000 전무와 관리팀장 000와의 법인카드 사용 등에 대한 지속적인 마찰로 인하여 퇴사함

‑ 조사일 현재 대표자의 소속이 불분명하고 일자리 심사 당시 00지역자활센터와 분리 독립이 실제적으로 진행되지 않은 등 일자리창출사업 참여단체로서 정상적인 운영이 불가능한 것으로 판단됨

3. 일자리창출사업 참여기업으로서 회계운영의 적정성, 지원금 운영에 대한 적정성 여부

● 회계운영과 지원금 사용의 적정성

‑ 관리팀장 000는 복식부기에 대한 기본적인 지식을 보유하고 있으며 외부 회계사무소를 통한 정기적 회계 결산을 진행하고 있음

‑ 결재권을 000 전무이사가 가지고 있어 부당한 자금 집행에 대한 사항을 제보함(000 전무이사 지출결의서 확인)

‑ 수입과 지출에 대한 사항은 000 팀장이 철저하게 관리하고 있어 000 전무의 부당사용 내역을 제외하고 문제없음을 확인함

‑ 지원금 사용에 있어서 정부지원금(인건비)과 매출관리에 대한 별도 통장 사용 및 일계표 작성으로 정상적으로 운영됨을 확인함

‑ 단, 매출액 중 000 전무의 개인적 사용에 대한 부분은 적정하지 않은 것으로 판단됨

4. 확인자 의견

● 유한회사로 설립 후 예비사회적기업 지정 받았으나 설립 자본금을 00지역자활센터 000 자활공동체에서 대여 받아 법인 등기를 마친 후 즉시 인출하여 변제하여 법인 설립 자체가 불법행위(가장납입)임

● 자본금을 변제하여 실질적으로 주권자로서의 권한이 없음에도 불구하고 당시 대표 000는 본인 외 00인에게 출자금에 대한 배당(총 00원)을 실시하는 등 예비사회적기업으로서의 건전성을 해함

● (유)0000은 지정당시와 비교하여 일자리창출형 취약계층비율을 유지하고 있으나 대표자가 서류상으로만 존재하여 그간 주인 없는 회사로 운영됨

● 그로 인하여 대외 신뢰도 하락과 재정 건전성 악화, 수익금 부당집행, 근로자간 파벌 발생 등 문제점이 매우 심각한 상태임

● 유한회사로서의 법인 유지도 곤란할 것이며, 예비사회적기업으로 지속가능한 경영은 곤란할 것으로 사료됨

이하여백.

확인자   ○  ○  ○

<별지 제10호서식>

사회적기업 인증추천서
추천기관 개요	기관명
	대표자
	소재지
추천의견
○ 필요시 별지작성

위 기업이 사회적기업으로 인증받도록 추천합니다.

년     월     일

인증추천자: 중앙행정기관장        (인)

한국사회적기업진흥원장  귀하