[서식1] 신청서   ※ 회색 음영 기입된 내용은 이해를 돕기위한 예시로, 제출 시 모두 삭제 후 내용 기입

「2024년 협동조합 고도화 지원사업」 신청서

협동조합명
소재지	도로명 주소로 기재
추 진 사업명
사업기간	2024. 00. 00. ~ 2024. 00. 00.
사업지역
사업목적	○ ○
사업개요 (요약)	○ ○ ○
대표자	○성 명:		실무자	○성 명:
	○휴 대 폰:			○휴 대 폰:
	○이 메 일:			○이 메 일:
사업비	총 사업비	보조금			자부담 (10% 필수)
	천원	천원			천원
	%	%			10%
위와 같이 『2024년 협동조합 고도화 지원사업』을 신청합니다. 2024년 4월 일 대표자 : (인) 경기도사회적경제원장 귀하

[서식2] 협동조합 현황 (최대 2페이지 이내 작성)

※ 회색 음영 기입된 내용은 이해를 돕기위한 예시로, 제출 시 모두 삭제 후 내용 기입

협동조합명				대 표 자
법적형태	법인등록번호			사업자등록번호 (고유번호)
재무현황	출 자 금	원		매출액 (2023년)		원
조직현황	조합원 수	명		직원 수		명
설립목적
주요연혁	- 10줄 이내로 간략하게 기재 ex) 1900.00.00. 설립
주요사업 내 용	- 주요 생산(판매)제품 및 서비스 등 품목을 간략하게 기재
주요성과	- 사회적성과(사회문제해결, 협동조합 협력 등) - 경제적 성과(매출, 영업, 고용 등) 등
최근 3년간 보조금 지원사업 참여내역 (정부, 지자체, 공공기관 등)	사업기간		사 업 명		지원금액		지원부서	비고

[서식3] 사업계획서

※ 회색 음영 기입된 내용은 이해를 돕기위한 예시로, 제출 시 모두 삭제 후 내용 기입

「2024년 협동조합 고도화 지원사업」 사업계획서

1. 추진 사업명

2. 추진배경 및 필요성

(협동조합 고도화 지원사업 신청목적 및 필요성 등을 사례 혹은 근거를 들어 구체적으로 기술)

○

-

-

-

3. 추진목적

○

○

4. 사업목표

『2024년 협동조합 고도화 지원 사업』 참여하여 사업종료 후, 달성 하고자하는 구체적· 차별화된 목표 제시

○ 정량목표

세부사업	성과목표	측정방법	측정시기
시제품 제작	기존대비 생산 소요시간 20% 단축
...
공정과정 개선	매출액 20% 증가

○ 정성목표

-

-

-

5. 사업 추진계획 (세부 추진내용, 실행방안 등을 구체적으로 기재)

○

-

○

-

○

-

○

-

6. 월별 추진일정 (세부과업별로 아래의 예시와 같이 작성)

추진 사업명	세부 과업	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
예시) ㅇㅇ협동조합 『AI기술 도입을 통한 생산공정 개선 프로젝트』
	연구개발
	시제품 제작
	...
	...
	사업비 결산

7. 전담인력 운영계획 (사업비로 인건비 지출 예정인 기업만 작성)

○

-

-

8. 기대효과

○ 경제적 효과 (원가절감 및 수익증대, 생산효율 증가, 신규 일자리 창출 등)

-

-

-

○ 사회적 효과 (지역사회 기여방안, 친환경가치 확산, 기술 교육 및 이전 등)

-

-

-

9. 향후계획 (사업 후 기술·경제적 자립계획, 사업성과 활용 및 확산방안 등)

○

-

-

○

-

-

10. 사업비 산출내역(안)

(자부담액은 교부 지원금의 10%로 편성, 인건비는 전체 사업비의 10%까지 가능)

분 야	비 목	세부과업별 예산내역 (산출기초)	금액 (천원)
			계	보조금	자부담
총 계			66,000	60,000	6,000
기술개발	소 계		60,000	60,000
	개발비	연구개발 장비 제작 5,000천원 × 10식	50,000	50,000
		시제품 개발 1,000천원 × 10식	10,000	10,000
	소 계		6,000		6,000
	인건비	운영인력 인건비 2,000×3개월×1명	6,000		6,000

※ 작성 시 유의사항

1. 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정예산으로 편성

2. 실제 부담불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지

3. 자부담 책정 시 실제 집행가능 금액으로 기재 및 정산보고 시 자부담 회계증빙자료 제출

4. 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지(세금제외)

⇒ 1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙

5. 포괄적 예산편성 불가함, 각 비목별 구체적 산출근거 제시

⇒ 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가

6. 편성불가 경비 : 목적사업과 직접 관련 없는 단체운영경비와 자본적 경비

- 단체운영 경비 : 인건비, 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등

- 자본적 경비 : 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비 등

- 현금성 경비 : 이웃돕기성금, 진료비 등

- 차량 유지관리비 : 수리비, 보험료 등

[서식4] 개인정보 수집·조회·활용 등 제3자 제공 동의서

개인 및 기업정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 「2024년 협동조합 고도화 지원사업」 심사 및 사업수행 추진

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본 개인정보 ㆍ기업명, 대표자명, 조직현황, 공모실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	관공서(경기도)
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	사업수행 결격사유 등 조회 확인
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

개인(기업) 정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업) 정보 수집 및 활용에 동의함.

2024 년     월     일

성명 :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하

[신청서식 6] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관: 경기도사회적경제원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료 시까지 임

□ 동의함           □ 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	ㆍ(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ㆍ(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ㆍ(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ㆍ(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 동의함           □ 동의하지 않음

5. 기타사항:  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024 년     월     일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하

[신청서식 7] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) ‘법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음’을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024 년     월     일

성명 :                  (서명 또는 날인)

경기도사회적경제원장  귀하