「2024년도 경기도 사회적경제조직 협동자산화 지원사업」

(경기도) 신청 서식

[신청서식 1-1] 지원신청서

	『2024년 경기도 협동자산화 지원사업』 신청서

지원분야	□ 공동체활성화					□ 공유사업							□ 협업사업 해당분야 체크
법인명											설립일/직원수				00.00.00/00명
대표자	○성 명 :						실무자				○성 명 :
	○휴대폰 :										○휴대폰 :
	○이메일 :										○이메일 :
소재지
홈페이지
사회적경제조직 유형	사회적경제조직 유형				인.지정날짜			사회적경제조직 유형									인.지정날짜
	□ 고용노동부 인증 사회적기업				00. 00. 00			□ 경기도 시(군) 신고 협동조합									00. 00. 00
	□ 행정안전부 지정 마을기업							□ 기획재정부 신고 협동조합연합회
	□ 소비자생활협동조합(연합회)							□ 중앙부처 인가 사회적협동조합
	□ 기타							□ 기획재정부 인가 사회적협동조합 합회
주요제품 및 서비스내용
컨소시엄 기관(해당시)	대표 기업을 제외하고 참여기관 모두 기재 (예) **기업(예비사회적기업), **기업(자활기업)
융자대상 및 금액	목적물		매입목적							소 재 지
	부동산(시설,공장) 기계		사무실(교육장) ** 제조							해당 물건 소재지 (동 건물 내 설치)
	융자신청금액		계약금액						계약일자					매입금액
	백만원		백만원						2023. . .					백만원
상환기간	□ 10년 상환(4년거치 6년 균등분할상환) □ 15년 상환(5년거치 10년 균등분할상환)
금리	2.0%(고정)	융자은행		신한은행 (수원역지점)								사전상담여부				□ 해당시
본 신청서와 제출서류의 내용이 사실과 상이하거나 목적 외 사용이 확인되는 경우 융자금의 반환에 동의합니다. 위와 같이 『2024년 협동조합자산화 지원사업』을 신청합니다. 2024년 5월 일 기업명 : 대표자 : (인) 경기도지사 귀하

[신청서식 1-2]  * 간단히 작성

법인 소개서

법 인 명							대 표 자
법적형태	법인등록번호						사업자등록번호 (고유번호)
조직현황	조합원 수						직원 수
재무현황 (최근3년간) (단위:백만원)	연도	총자산		자기자본	부채			부채비율		매출액	당기순이익
	2023
	2022
	2021
지식재산권 ·인증 보유현황	명 칭			등록(취득년월일)		보유자					비 고
설립목적	- 기업의 미션과 비전, 핵심가치 등 (해결하고자 하는 사회적 문제, 추구하는 사회적 가치 등)
주요연혁	- 10줄 이내로 간략하게 기재 ex) 1900.00.00. 설립
주요사업 내 용	- 주요 생산(판매)제품 및 서비스, 비즈니스 모델 등 - 강점, 차별성 등 사업경쟁력
주요성과	(1) 사회적성과(안전,환경,사회적약자 배려, 양질의 일자리창출 등) (2) 경제적 성과(매출, 영업, 고용 등) (3) 최근 3년내(’21~’23) 중앙정부, 경기도, 시군의 공모사업 참여, 경진대회 수상경력 등

대표자 경력

성 명		생년월일			휴대폰번호
					e-mail
취임일자				경영형태
주요이력	o 주요학력 및 교육사항
	o 동종업계 경력(총 년)
	o 경영총괄 경력(총 년)

[신청서식 1-3] 컨소시엄 현황 (컨소시엄인 경우에만 작성)

컨소시엄 현황

법 인 명				직원수
대표자명			대표자 핸드폰
설립일자			사업자등록번호
주 업 종			법인등록번호
사회적조직 유형			인·지정일
주소
주요제품 및 서비스
법 인 명				직원수
대표자명			대표자 핸드폰
설립일자			사업자등록번호
주 업 종			법인등록번호
사회적조직 유형			인·지정일
주소
주요제품 및 서비스
법 인 명				직원수
대표자명			대표자 핸드폰
설립일자			사업자등록번호
주 업 종			법인등록번호
사회적조직 유형			인·지정일
주소
주요제품 및 서비스

[신청서식 2]

협동자산화 지원사업 융자 동의서

구분	질문	답변
융자 동의서	1. 경기도 소재 사회적기업, (사회적)협동조합(연합회), 마을기업 중 하나에 해당하십니까?	□ 예 □ 아니오
	2. 융자대상물건이 경기도 내에 소재하고 있습니까?	□ 예 □ 아니오
	3. 주된 사업장이 경기도 내에 소재하고 있습니까?	□ 예 □ 아니오
	4. 향후 타시도로 주된사업장을 이전하였을 경우에 지체없이 자금융자 상환에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오
	5. 사회적경제기업의 자격이 상실될 경우에 지체없이 자금융자 상환에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오
	6. 융자대상물건을 목적외(매각, 용도외 사용 등)로 사용할 경우 지체없이 융자 상환에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오
	7. 현재 휴‧폐업중인 사업자가 아니십니까?	□ 예 □ 아니오
	8. 사회적경제기업 설립 후 1년이상 영업활동을 하셨습니까? (별첨 1 업종 제외)	□ 예 □ 아니오
	9. 신청기업 및 대표자가 국세, 지방세를 모두 완납하였습 니까?	□ 예 □ 아니오
	10. 융자대상물건 현장실사 및 관련서류 제출(휴폐업여부, 임대차 계약서 등)에 적극 협조하시겠습니까?	□ 예 □ 아니오

「경기도 사회적경제기금 설치 및 운영조례」 및 「경기도 사회적경제기업 협동자산화 지원사업 융자 취급지침」 규정에 따라 위 내용이 사실과 다를 경우 경기도 사회적경제기업 협동자산화 지원사업 융자대상에서 제외됨을 확인하고, 융자결정 취소, 융자자금 전액상환 등 이에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

2024 년    월    일

신청자(대표) :         (인)           업체명 :                        [직인]

경기도지사  귀하

【신청서식 3】

협동자산화 지원사업 사업계획서

작 성 일	년 월 일
업 체 명	(직인)
대 표 자	(인)

유의

사항

- 본 사업계획서는 평가의 기초자료가 되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- 자금을 신청함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 취급지침에 따라 경기도 사회적경제기업 협동자산화 지원사업 융자지원을 받을 수 없을 뿐만 아니라 이로 인하여 민․형사상의 모든 책임을 질 수도 있습니다.

- 본 자금의 평가와 관련하여 제3자(컨설팅회사, 알선업자, 브로커 등)가 부당하게 개입하여 서류작성, 보증알선 등과 함께 사례를 해야 한다는 명목으로 금품을 요구하는 경우 즉시 경기도 또는 협약은행으로 신고하시기 바랍니다.

『2024년 경기도 협동자산화 지원사업』 사업계획서

1. 사업개요

○ 사 업 명 :

○ 사업기간 :

○ 사업분야 : 공동체 활성화, 공유사업, 협업사업

○ 사업장소(위치) :

○ 참여기업·단체 :

○ 총사업비 :

2. 추진목적 및 필요성(추진배경, 목적, 필요성 등을 구체적으로 기재)

○

-

○

-

-

3. 사업 추진계획 (세부 추진내용, 실행방안, 추진일정(연도별,분기별 등) 등을 구체적으로 기재)

○

-

○

-

-

4. 협동자산화 사업 추진을 위한 활동경과

지역사회 및 관련 이해관계자 의련수렴 등 실제 사업추진을 위한 준비활동 등

: 설명회·토론회·회의 등 개최현황, MOU·의향서 체결실적 등 기재

및 관련자료(사진,협약서 등) 첨부

○

-

○

-

5. 협력기업 현황 및 협업 전략 (해당시)

○ 협력기업 현황 및 역할

구분	기업(기관)명	주요역할
협동조합	000사회적협동조합
사회적기업
사단법인

○ 협업전략  (협업기업 간 역할분담 및 관리계획, 협업 전략, 분쟁해결장치 등 구체적 기재)

-

-

○

-

6. 자금조달 계획

○ 자금조달 개요

종류		금 액 (백만원)	비 고
총사업비
타인자본	기금융자금(신한)
	. . . .
자기자본	적립금
	기부금
	출자금
	증자
	. . . .
	. . . .

○ 자금별 세부설명

-

-

7. 활용계획 (자산매입 후 활용계획을 구체적으로 기재)

○

-

○

-

8. 기대효과

○ 경제적 효과

-

-

○ 사회적 효과

-

-

[신청서식 4-1] 개인 및 기업정보 수집·이용·활용 등 제3자 제공 동의서

개인(신용) 및 기업(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공·활용 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 「2024년 협동자산화 지원사업」 심사 및 사업수행 추진

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 15년(융자금 종료시까지)

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본적 개인정보 ㆍ기업명, 대표자명, 조직현황, 공모실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	관공서(경기도) 등
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	수행사업 심사 및 요청자료제출
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

※ 개인(기업) 정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업) 정보 수집 및 활용에 동의함.

2024 년    월      일

성명 :                  (서명 또는 날인)

경 기 도 지 사  귀하

[신청서식 4-2] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업 종료 시까지임

□  개인정보 수집 및 이용에 동의함   □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□  개인정보 수집 및 이용에 동의함   □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

[신청서식 4-3] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 해당 여부(한강유역환경청) ( □ 해당 □ 비해당)

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	위반사실 없음	위반사실 있음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 사실이 없음을 확인합니다. - 국세완납증명서, 지방세완납증명서 제출	□	□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년 이내 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

[신청서식 15] 경기도 협동자산화 지원사업 유의사항 확인서

경기도 협동자산화 지원사업 유의사항 확인서

1. 기업정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 경기도 협동자산화 지원사업 신청 시 유의사항 확인

유 의 사 항	확인 완료
매매계약서 상 매입자금의 10% 이상은 자기자금으로 부담해야 합니다,	□
부동산 취득에 따른 취·등록세, 중개수수료, 인테리어 비용 등은 지원금에 포함되지 않으므로 관련 소요비용의 자기자금이 마련되어 있어야 합니다.	□
1차심사에서 융자추천기업으로 선정되었다 하더라도, 융자은행의 2차 심사에 의해 융자여부 및 융자금액이 결정됩니다.	□
융자은행의 2차 심사에 의해 융자결정액이 기업에서 신청한 지원금보다 축소될 수 있으며, 이 경우 자기자금 부담 비용이 증가됨을 유의하여야 합니다.	□
융자은행의 2차 심사 시 담보 이외 기타사항은 각자 보증기관 등 상담을 통해 조달하여야 합니다.	□
1차심사 결과 융자기업으로 추천되면, 융자은행은 신청인이 제출한 융자결정 신청서 및 기타 제출서류 등에 대하여 사실여부를 확인하고 현장실사를 실시하므로 신청기업은 이에 적극 협조해야 합니다.	□
부동산(주택) 구입 자금의 경우, ‘은행업감독규정 주택관련 담보대출 등에 대한 리스크 관리기준’ 및 ‘은행업감독업무 시행세칙 주택관련 담보대출 등에 대한 리스크관리 세부기준’ 등의 기준을 따릅니다.	□
심사 결과는 신청기업에 개별 통보하며, 심사 결과와 관련한 평가내용은 비공개를 원칙으로 합니다.	□
거짓이나 부당한 방법, 허위사실 기재 등으로 선정된 기업은 3년간 경기도 전 사업에 참여할 수 없습니다.	□

2024년 경기도 협동자산화 지원사업 신청 유의사항을 확인하였습니다.

2024 년    월      일

성명 :                  (서명 또는 날인)

경 기 도 지 사  귀하